常见疾病主诉和现病史-常见疾病主诉和现病史的区别

1. 主诉是什么意思？
2. 主诉的三要素包括什么？
3. 门诊病历体征怎么写？
4. 导诊考试什么内容？
5. 通用门诊病历怎么写？

主诉是什么意思？

主诉，医学和心理学中用语。

是病人（来访者）自述自己的症状或（和）体征、性质，以及持续时间等内容。

主诉是住院病历中第一项内容，好的主诉需精炼准确；可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语；要与现病史一致；遵循客观、实事求是的原则。

主诉的三要素包括什么？

症状、部位、时间

主诉是患者本次就诊最主要的原因和持续时间的概括，应体现症状、部位、时间三要素。

主述是患者对最主要的症状和（或）体征的叙述。症状是患者主观感觉到的不适，体征是医生通过检查或患者自己发现的异常。因此，主诉是患者本次就诊最主要的原因和持续时间的概括，应体现症状、部位、时间三要素。主诉应该简洁明了，同时反映疾病过程，根据主诉可初步估计疾病所属的系统，病情的缓急轻重，以作针对性检查。

“主诉”是住院病历中十分重要的内容之一，好的主诉不仅能反映病人本次住院最主要的病症或需求，还可正确决定现病史、既往史的书写布局和入院诊断的排序。

主诉应包括症状特征、时间、部位三要素:如“高热、***性咳嗽三天”(症状特点――高热、***性咳嗽,时间――三天,部位――呼吸道),又如“右下腹隐痛8小时”(症状特点――腹部隐痛,时间――8小时,部位――右下腹),又如“上课注意力不集中一年”(症状特点――注意力不集中,时间――一年,部位――上课时)

与主诉相关症状的描述:如发热是否伴鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰。腹痛是否伴有腹泻、恶心、呕吐等症状。

应告知与疾病相关的过去史、个人史、外伤手术史和传染病史等等

门诊病历体征怎么写？

门诊病历的项目包括一般情况、就诊时间、主诉、现病史、过敏史、体检、***检查、诊断、用药名称用法用量等。其中体征部分是重要部分。

体征的书写，一般是身体按照从外到内，从上到下按顺序写。每个部位，又按照望触叩听的顺序书写。因为写门诊病历时间紧，也不必写得太详细，可以有重点的写。

导诊考试什么内容？

导诊考试通常是医学教育和临床实践中进行的一种测试，用于评估医学学生或医务人员在病人导诊和病情判断方面的能力。考试的内容可能因国家、地区和***而异，但通常会涵盖以下内容：

病史***集：考察考生对患者病史收集的技巧，包括了解患者主诉、现病史、既往史、家族史等。

症状判断：考察考生对患者症状的分析和判断能力，根据症状推测可能的疾病或病因。

体格检查：测试考生对患者体格检查的技能，包括常规检查和特殊检查技术。

***检查：考察考生对常见的***检查项目（如X射线、CT扫描、血液检查等）的理解和解释能力。

诊断和鉴别诊断：要求考生根据病史、症状和检查结果做出准确的初步诊断，并排除其他可能性。

治疗建议：考察考生对患者治疗方案和建议的制定能力，包括药物治疗、手术治疗和康复措施等。

紧急情况处理：测试考生在紧急情况下的应急反应和处理能力。

请注意，具体考试内容可能因医学专业、考试级别和***而异，以上仅为一般情况。

通用门诊病历怎么写？

　    (一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。

　　(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。

　　(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。

　　(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。

　　(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，

　　并把检查项目及结果记录于病历中。

　　(六)、诊断证明、病***证明均应复写记录在病历上。

　　(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。

　　(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。

　　(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。

　　(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。